แจ้งเรื่องร้องเรียน/ร้องทุกข์

หัวข้อร้องเรียน

ประเภทเรื่องร้องเรียน

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ - นามสกุล

ที่อยู่ติดต่อ/เบอร์โทรศัพท์ (กรณีติดต่อกลับ)

อำเภอ (พื้นที่ร้องเรียน)
ตำบล (พื้นที่ร้องเรียน)

ชื่อสมาชิก (แสดงในหัวข้อร้องเรียน)

รายละเอียดเรื่องร้องเรียน/ร้องทุกข์

รูปภาพที่ 1 (รูปแบบไฟล์ JPEG , PNG เท่านั้น และขนาดไม่เกิน 2MB)

รูปภาพที่ 2 (รูปแบบไฟล์ JPEG , PNG เท่านั้น และขนาดไม่เกิน 2MB)